書式（株主名簿書換請求書）

請　求　書

平成○年○月○日

埼玉県さいたま市大宮区○○町○丁目○番地

○○○○株式会社

代表取締役社長　○○　殿

　　　　　　埼玉県さいたま市大宮区○○町○丁目○番地

　　　　　　　　　　（氏名）○○○○

私は、下記のとおり、株券の交付を受けて貴社株式の譲渡を受けましたので、その旨株主名簿の名義書換をされますよう請求いたします。

なお、株券につきましては、近日中に貴社に持参しますので、新名義人の記載をお願い申し上げます。

記

  1. １，株式の譲渡人
    住所　埼玉県さいたま市大宮区○○町○丁目○番地
    氏名　○○○○
  2. ２，株式を譲り受けた日
    平成○年○月○日
  3. ３，株式の種類および数
    普通株式　○○株

以上

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